پیشگفتار مولفین
پیشرفت‌های عظیم در فناوری‌های جدید، مواد و سیستم‌های صنعتی در محیط‌های کاری منجر به تکرار وقایع در محیط کار شده است که برای گروه‌های ذینفع بسیار نگران‌کننده است چراکه برای صنعت، جامعه، سازمان و کارکنان، خسارات فراوانی به بار آورده و علاوه بر صدمات جسمانی، روانی، آسیب به محیط زیست و تجهیزات، منجر به از دست رفتن وقت و سرمایه قابل توجهی می‌شود. کنترل حوادث یکی از چالش‌هایی است که امروزه ذهن اکثر مدیران را به خود مشغول ساخته است. کارفرمایان، مسئولیت قانونی برای مراقبت از سلامت کارگران را داشته و بسیاری از کارفرمایان همچنین خواستار پیش‌بینی و پیشگیری از صدمه به پرسنل و همچنین درصدد پیش‌بینی و پیشگیری از آسیب مادی و اختلال در فرایند هستند. در دهه اخیر، علیرغم تلاش‌ها جهت بهبود و ارتقاء وضعیت ایمنی و بهداشت و همچنین پیشرفت‌های عظیم در فناوری‌های جدید، مواد و سیستم‌های صنعتی در محیط‌های کاری، حوادث همچنان تکرار می‌شوند. طبق آمار سازمان بین‌المللی کار(ILO)، سالانه در سراسر جهان 120میلیون حادثه (به ازای هر 4 ثانیه یک حادثه) در محیط‌های کاری رخ می‌دهد که از این میان، 210000 مورد مرگ گزارش شده است. یکی از دلایل تکرار حوادث، عدم درس‌آموزی موفقیت‌آمیز از آنها می‌باشد.
درس‌آموزی (یادگیری) موثر از وقایع (رویدادها، حوادث و تجارب) مرتبط با ایمنی، بخشی از سیستم مدیریت ایمنی است و در پیش‌بینی و پیشگیری از حوادث آتی و بهبود سیستم‌های مدیریت ایمنی و بهداشت شغلی (OHS-MS) و همچنین افزایش بهره‌وری سازمان حائز اهمیت است. بواسطه يادگيري فعالانه از تجربيات سازمان، مي‌توان از رخدادهای آتی پیشگیری نمود، اقدامات کلی ايمني را بهبود، فرهنگ ایمنی را ارتقاء و فرهنگ بهبود مستمر را ایجاد و نوآوري را تقویت نمود. بواسطه اين امر، کارکنان در همه سطوح تشويق مي‌شوند تا فعالانه در شناسايي خطرات، شبه حوادث و پيشنهادات براي بهبود ايمني شرکت کنند. متخصصین در متون علم ایمنی، از واژه‌های متفاوتی برای مخاطب قراردادن وقایع مرتبط با ایمنی از نقطه نظر شدت بهره گرفته‌اند، از اینرو درس‌آموزی از وقایع از دیدگاه شدت به پنج دسته درس‌آموزی از فجایع، رویداد، حوادث، شبه حوادث و سیگنال‌های ضعیف تقسیم‌بندی شده است.
درس‌آموزی از رويداد (LFI) شامل تحليل رويدادها و پيگيري اين تحليل است. در تحلیل رويدادها، دلايلي که منجر به رويداد شده‌اند مشخص مي‌شوند. تمايز شناخته شده در علل رويدادها، تمايز بين شكست‌هاي آشكار (فعال)- يا علل مستقيم- و شرايط پنهان است. براي پیش‌بینی و پيشگيري از حوادث، هم شكست‌هاي آشكار (فعال) و هم شرايط پنهان در سازمان بايد مورد توجه قرار گيرد. در استاندارد 45001 ISO بر اهمیت بررسی رویدادها و درس‌آموزی از آنها، اجرای اقدامات پیش‌بینانه و پیشگیرانه و انتقال آنها در سراسر سازمان برای بهبود مستمر تاکید شده است.
درس‌آموزی از تجربه2(LFE) یک فرآیند سازمانی است، افراد در سازمان وقایعی همچون رویدادها و سیگنال‌های ضعیف را شناسایی کرده سپس به جمع‌آوری اطلاعات در خصوص آنها می‌پردازند و تجربه حاصل از آنها از طریق سازمان ثبت، پردازش و به اشتراک گذاشته می‌شود.
علاوه بر این فرآيند درس‌آموزی بايد منجر به يادگيري در هر دو سطح سازماني و فردي شود. درس‌آموزی از رويدادها، حوادث و شبه حوادث دشوار است و اساساً نيازمند يک فرآيند سازنده درس‌آموزي سازماني است. درس‌آموزی در سازمان از طریق افراد آن سازمان اتفاق می‌افتد و تک‌تک کارکنان، عاملان فرآیند درس‌آموزی هستند، که در گزارش رویداد، تحلیل حوادث، تعیین اقدامات، پیگیری و تبدیل تجربیات به دانش عمومی برای کل سازمان مشارکت دارند. پرسنل هر سازمان حافظه آن سازمان را شکل می‌دهند و این حافظه نیز با گذر زمان دچار تغییر می‌شود.
علیرغم توجه به درس‌آموزی از وقایع به‌عنوان یک استراتژی برای پیش بینی و پیشگیری، بسیاری از سازمان‌ها در درس‌آموزی موثر شکست می‌خورند. موانعی همچون عدم مشارکت و تعهد مدیران ارشد، مقاومت و عدم اعتماد کارکنان، عدم شناسایی تمام جنبه‌های انسانی و سازمانی حوادث علاوه بر علل فنی دخیل، شکست در اجرای اقدامات اصلاحی بدلیل عدم پیگیری و نظارت بر اثربخشی اقدامات، ورودی‌های درس‌آموزی (عدم شناسایی رویدادها، گزارش ناکافی رویدادها و عدم تمرکز بر پیش‌سازهای رویداد)، فرایند درس‌آموزی (توصیف ناکافی از رویدادهای گزارش شده، بررسی و تحلیل‌های سطحی رویداد، انتخاب، برنامه‌ریزی و اجرای ضعیف اقدامات اصلاحی، عدم وجود سیستم موثر درس‌آموزی و به اشتراک‌گذاری دروس آموخته شده)، عاملان درس‌آموزی (ضعف در دانش، آگاهی، تخصص و شایستگی‌های فردی) و زمینه درس‌آموزی (فرهنگ سرزنش، عدم اعتماد و عملکرد مورد انتظار مدیریت) به‌عنوان تهدیدها در درس‌آموزی شناخته شدند. برای بهبود درس‌آموزی، چنین مسائلی باید مخاطب قرار گیرند به این معنی که درک شفافی از فرایندهای درگیر، مورد نیاز است. همچنین یکی از مسائل مهم در مدیریت استراتژیک، توانایی مدیران در پیش‌بینی فرصت‌ها و تهدیدها در محیط خود است. آنها باید بتوانند سیگنال‌های ضعیفی را که تغییرات عمده آینده را پیش بینی می‌کنند، شناسایی و وقایع آتی، تأثیر بالقوه، اهمیت و فوریت آنها را مشخص کنند. برخلاف درس‌آموزی از رویدادها، درس‌آموزی از سیگنال‌های ضعیف یک رویکرد پیشگیرانه محسوب می‌شود. مدل درس‌آموزی از تجربه با مجموعه‌اي از نشانگرهای پیشرو گرايش سازمان و افراد را به درس‌آموزي از تجربه مرتبط با وقايع ايمني را می‌سنجد و بدین ترتیب با ارزیابی شرايط يادگيري مؤثر توسط نشانگرها می‌توان از برآورده شدن بهبود درس‌آموزی اطمینان حاصل نمود تا احتمال وقوع يادگيري بيشتر گردد.
با توجه به اهمیت پیش‌بینی و پیشگیری از حوادث، لزوم بهره‌گیری از ابزارهای مناسب در این زمینه جهت بررسی مشهود است. برای تحقق این منظور طبعا یکی از راهکارها انتقال تجارب پژوهشی و عملی و ترجمه متون علمی در این زمینه می‌باشد.
کتاب حاضر حاصل پژوهش‌های مولفین و همچنین گردآوری متون تخصصی وکاربردی در زمینه درس‌آموزی از وقایع، رویدادها، حوادث، تجارب و آموخته‌شده زدایی می‌باشد.
هدف مولفین این کتاب کمکی در جهت بهبود و ارتقاي سلامت و ايمني کلیه پرسنل زحمتکش در عرصه صنایع می‌باشد و بیشتر از هرچیز امید به خوشنودی پروردگار متعال و همراه و همگام شدن دیگر عزیزانی است که می‌خواهند گره‌ای از مشکلات این جامعه بگشایند. آنچه شده، آغاز است و آنچه باید بشود کرانه‌ای در دوردست‌ها دارد.
تقاضامنديم دانشمندان و علاقه‌مندان، نکات و نظریات ارشادی خویش را در جهت رفع اشکالات اعلام نمایند.
محمد امین موعودی
Mououdi 2006@ yahoo.com
آرزو سماک امانی
Arezoo.sam 76@ yahoo.com
زمستان 1404
فهرست مطالب
پیشگفتار الف
فصل 1 : یادگیری (درس‌آموزی)
انواع یادگیری 3
یادگیری غیرانتزاعی 3
یادگیری فعال 4
یادگیری همبسته 5
شرطی‌سازی عملی 6
شرطی‌سازی کلاسیک 7
یادگیری بصری 8
یادگیری واقعه‌ای یا اپیزودیک 8
یادگیری چند رسانه‌ای 9
آموزش الکترونیکی و یادگیری تقویتی 9
یادگیری حفظی 9
یادگیری معنادار 10
یادگیری مبتنی بر شواهد 10
یادگیری رسمی 10
یادگیری غیررسمی 10
یادگیری مماسی 11
یادگیری دیالوژیک 12
یادگیری اتفاقی 12
یادگیری سازمانی و فردی 13
تئوری یادگیری سازمان 18
یادگیری تک‌حلقه‌ای 19
یادگیری دو‌حلقه‌ای 20
یادگیری تحول‌آفرین یا یادگیری سه‌حلقه‌ای 23
فرآيند يادگيري 29
روانشناسی یادگیری 30
عوامل بروز اختلالات یادگیری 31
منابع 32
فصل 2 : حافظه، ورود و پردازش اطلاعات 41
حافظه 42
گروه‌بندی انواع حافظه 42
حافظه حسی 43
حافظه کوتاه‌مدت 43
عوامل مؤثر بر حافظه 45
اختلال‌های حافظه 46
فراموشی پس‌گستر 46
فراموشی پیش‌گستر 47
فراموشی روان‌زاد 47
فرار روان‌زاد 47
تقویت حافظه 48
تحقیقات علمی‌در مورد اثرگذاری روشهای بهبود حافظه 50
کاربردهای ویژه حافظه 51
زبان و گفتار 51
بروکا/ ناحیه ورنیک 51
ساخت و دستکاری حافظه 51
ورود و پردازش اطلاعات 52
نظریه اطلاعات 53
چشم‌انداز تاریخی 53
مفهوم اطلاعات 54
یکای سنجش اطلاعات 54
نمایش اطلاعات 57
انتخاب وجه نمایش 60
رمزگذاری اطلاعات 61
داوری‌های مطلق و نسبی 62
داوری‌های مطلق در امتداد یک بعد 62
داوری مطلق در امتداد چند بعد 63
مشخصه‌های سیستم رمزگذاری خوب 64
سازگاری 66
انواع سازگاری 67
منشاء روابط سازگاری 69
شناسایی روابط سازگاری 69
بحث 69
مدلی برای پردازش اطلاعات 70
ادراک 71
نظریه‌ی آشکارسازی سیگنال 72
حافظه 76
انباشت حسی 77
حافظۀ کاری 77
حافظۀ بلندمدت 80
دقت 82
دقت انتخابی 83
دقت متمرکز 85
دقت منقسم 85
دقت مداوم 88
سن و پردازش اطلاعات 91
رهنمودهایی جهت طراحی وظایف پردازش اطلاعات برای سالمندان 92
حجم کار ذهنی 93
مفهوم حجم کار ذهنی 93
اندازه‌گیری حجم کار ذهنی 94
عوامل انسانی در انقلاب اطلاعات 102
سیستم‌های خبره 102
فصل مشترک‌های زبان طبیعی 103
بحث 103
فصل 3 : درس‌آموزی از رویدادها 107
مروری بر LFI 108
1- معرفی 112
LFI چیست؟ 114
مزایای LFI 115
اهداف و دامنه راهنمایی 117
اهداف 117
دامنه 118
2- مروری بر علیت رویداد و LFI 119
مدل علیت رویداد 119
موانع 120
علل فوری 121
عوامل مؤثر بر عملکرد(PIF) 122
علل بنیادی 124
مدل فرآیند LFI 126
حلقه‌های بازخورد 128
یادگیری فردی و سازمانی 128
یادگیری فردی 128
یادگیری سازمانی 129
سیستم‌های مدیریت 132
فرهنگ ایمنی و بلوغ فرهنگی سازمانی 134
بررسی اجمالی مسائل حقوقی 135
3-گزارش‌دهی و اولویت‌بندی 138
گزارش 139
تعریف سطح تحقیق 146
تشویق به گزارش‌دهی 147
پویش تبلیغاتیQ8Oils شبه حوادث 151
4- تحقیق: کشف حقایق 154
شروع تحقیق 155
منابع و شایستگی‌های تحقیق 156
برنامه‌ریزی 159
جمع‌آوری اطلاعات 160
بازگشت به تولید/ خدمات 167
کارکنان خط مقدم در تحقیقات 167
5- تحقیق: تجزیه‌و‌تحلیل 167
تکنیک‌های مبتنی بر مانع 174
تکنیک‌های مبتنی بر چک لیست 175
تکنیک‌های نظریه سیستم 177
تحلیل عِلّی HOF 178
اعتبارسنجی فرضیه 179
6- توصیه‌ها و اقدامات 187
توسعه توصیه‌های مناسب 188
منطق توصیه‌ها 189
اعمال سلسله مراتب کنترل 190
اولویت‌بندی و بررسی 191
استانداردهای توصیه‌ها 194
7- یادگیری گسترده‌تر 200
روشهای ارتباطی دروس 204
روشهای ارتباط خارجی (از جمله با سایر صنایع) 207
دریافت و درک اطلاعات منتقل شده 210
جایگزینی و حفظ یادگیری در یک سازمان 215
تدابیر سازمانی برای یادگیری 217
8- ارزشیابی LFI 220
جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها در مورد رویدادهای چندگانه 223
ارزشیابی اثربخشی فرآیندهای LFI 230
منابع 235
فصل 4 : مدل‌های علیت حادثه (Accident Causation Model) 239
طبقه‌بندی مدل‌های علیت حادثه 241
مدل‌های خطی ساده (simple linear) 241
مدل‌های خطی ساده ( مدلهاي ترتيبي) 241
مدل‌های خطی پيچيده (complex linear) 242
مدل‌های خطی پيچيده (مدلهاي اپيدميولوژيكي) 242
مدل‌های غیر خطی (Nonlinear models) 242
مدل‌های علیت حادثه مبتنی بر انسان 243
مدل علیت حادثه مبتنی بر آمار 250
مدل هرم حادثه 250
مدل علیت حادثه مبتنی بر انرژی 252
مدل تریپودبتا (Tripod beta) 257
مدل پاپیون 260
مدل‌های علیت حادثه مبتنی بر سیستم 266
روش شناسی 273
ارزیابی شرایط کاری اثر گذار بر عملکرد متعارف کاربر (CPCs) 276
مدل‌های علیت خطی 288
سیستم آناليز و طبقه‌بندی فاکتورهای انسانی( HFACS) 289
مدل علیت حادثه بِرد 293
مدل علیت حادثه کیتاگاوا 294
تئوري دومينو هنريچ (1931) 296
مدل پنير سوئيسي (SCM) 297
مدل عليت حادثه استوارت 301
مدل حادثه شغلی (OAC) 303
مدل حادثه فرآیند نفت و گاز فراساحلی (OOGM) 304
شناسايي، پيش‌بيني و پيشگيري خطر سيستم (SHIPP) 306
24Model 309
منابع 313
فصل 5: راهنمای تحلیل وظایف حیاتی ایمنی عوامل انسانی 327
1- معرفی 328
تحلیل وظایف حیاتی‌ایمنی چیست؟ 328
رویکردهای دیگر برای تحلیل وظیفه 333
SCTA و ارزیابی خطر معمول وظیفه 324
2- فرآیند تحلیل وظیفه حیاتی (بحرانی) ایمنی 324
دستورالعمل‌ها و رویه‌های عملیاتی 343
رویه‌های ارزیابی شده قبلی 345
روال‌های نگهداری برنامه‌ریزی شده 345
ثبت آمارتجهیزات حیاتی‌ایمنی 345
رویکردهای فعال و درگیر 346
گزارش‌های بررسی رویداد 346
غربالگری و اولویت‌بندی وظایف 346
استفاده از جدول بحرانی/ اولویت‌بندی و ماتریس 346
استفاده از رتبه‌بندی‌های بحرانی وظیفه 348
تجربه متخصص-SCTهای غیرخطی 361
تکنیک‌های SCTA و خلاصه خروجی 371
نمونه‌های گویا از خروجی‌ها 372
3- روشها و تکنیک‌های پشتیبانی 380
تحلیل وظایف سلسله مراتبی 381
HAZOP انسانی و تیم /انواع مبتنی بر کلمه راهنما 383
تکنیک‌های دیگر 385
تحلیل لایه حفاظتی (LOPA) 391
ادغام SCTA در عملیات روزانه 392
4- مطالعات موردی 396
5- SCTA با کیفیت بالا در مقابل پایین 412
پیوست A 414
پیوست B 424
فصل 6 : مفهوم آموخته‌شده زدایی فردی و سازمانی 429
مفهوم آموخته‌شده زدایی فردی 430
تامل و تامل انتقادی 435
تفکر نقادانه (تفکر انتقادی) 436
جهت‌گیری هدف 437
مدل آموخته‌شده زدایی فردی 439
آموخته‌شده زدایی سازمانی 441
آموخته‌شده زدایی 442
مدلهاي آموخته‌شده زدایی 444
آموخته‌شده زدایی فردی/ گروهی/ سازمانی 446
منابع 451
فصل 7: درس‌آموزی از تجربه (LFE) 453
مقدمه 454
درس‌آموزي از تجربه (LFE) 457
پرسشنامه درس‌آموزي از تجربه (LFEQ) 461
نشانگرهاي درس‌آموزی فردي و سازماني 462
نگرش 462
شرايط سازماني 462
موانع درس‌آموزی از تجربه (سازماني و فردي) 465
راهکارهایی برای غلبه بر موانع درس‌آموزي از تجربه 466
منابع 467
فصل 8 : پژوهش انجام شده در ایران 469
ارزيابي درس‌آموزي از رويدادها (LFI) و فرآيند آن در صنايع 470
اعتبارسنجی نسخه فارسی پرسشنامه تمایل به درس‌آموزی از تجربه (LFE) مرتبط باوقایع ایمنی در صنایع 484
مواد و روشها 488
یافته‌ها 492
ارزیابی تمایل سازمان به درس‌آموزی از تجربه‌های مرتبط با وقایع ایمنی و ارتباط آن با ویژگی‌های شخصیتی فرد Big Five در صنایع 535
منابع 546
پیوست 551
