پیشگفتار
انجمن مهندسان شیمی آمریکا (AIChE ) در سال ۱۹۸۵ مرکز ایمنی فرآیندهای شیمیایی (CCPS ) را با هدف مشخص کمک به صنعت در پیشگیری و کاهش رویدادها/ حوادث ایمنی فرآیند و کمک به مدیریت مؤثر ریسک‌های ایمنی فرآیند تأسیس کرد. امروزه بیش از ۲۲۵ عضو شرکتی در سراسر جهان فعالیت‌های CCPS را هدایت می‌کنند.
این راهنما برای کسانی که در صنایع فرآیندی کار می‌کنند و مایل به پیشگیری از وقایع مهم ایمنی فرآیند با استفاده از نشانگر‌هایی برای ارزشیابی روندها در سیستم‌های ایمنی فرآیند خود هستند، به‌روزرسانی شده است. اندازه‌گیری و پایش بر روندها و بهبود نقاط ضعف شناسایی شده در این سیستم‌ها به کاهش ریسک های ایمنی فرآیند، کاهش رویدادها/ حوادثی که می‌توانند باعث آسیب های جسمانی و مرگ‌ومیر، آسیب به محیط زیست، آسیب به دارایی‌ها و اموال شرکت، اختلال در کسب‌وکار و بر اعتبار شرکت تأثیر منفی بگذارند، کمک خواهد کرد. طیف صنایعی که ممکن است از این راهنما بهره‌مند شوند، بسیار فراتر از صنایع بالادستی، میان‌دستی و پایین‌دستی نفت و گاز (شامل پایانه‌ها، خطوط لوله، تأسیسات ذخیره‌سازی و توزیع)، پتروشیمی، مواد شیمیایی، داروسازی و غیره است. صنایع دیگر عبارتند از:
• معدن
• کاغذ
• مواد غذایی
• سردخانه آمونیاک
• تولید و قالب‌گیری پلاستیک و رزین
• الکترونیک
• تصفیه آب و فاضلاب
هر صنعتی که مواد یا انرژی‌های خطرناک را مدیریت، استفاده و ذخیره می‌کند نیز از این راهنما بهره‌مند خواهد شد. خطرات فراتر از مواد سمی، قابل اشتعال، انفجاری و خورنده شامل گرد و غبارهای قابل احتراق و مواد با منشاء گیاهی است.
هر دو نهاد CCPS و API راهنمای سنجه‌های خود را به‌صورت مشترک مورد بازبینی قرار داده و در سال ۲۰۲۱ ویرایش‌های جدیدی منتشر کرده‌اند [1] [2].
هر دو ویرایش، سیستم جهانی هماهنگ‌شده برای طبقه‌بندی و برچسب‌گذاری مواد شیمیایی (GHS ) را برای دسته‌بندی حد آستانه انتشار اضافه کرده‌اند. طبقه‌بندی‌های خطر( بالقوه) GHS به گونه‌ای انتخاب شدند که منعکس‌کننده نسخه مشابه U.S.DOT از طبقه‌بندی‌های خطر کالاهای خطرناک سازمان ملل (UNDG ) باشند که در نسخه‌های قبلی و 2021 استفاده می‌شوند.
نسخه‌های به‌روزرسانی‌شده 2021 شامل کاهش دسته‌بندی‌های طبقه‌بندی خطر برای مواد خورنده اسیدی و بازی است. این مورد یکی از به‌روزرسانی‌هایی بود که به طور کامل مورد مطالعه و بحث قرار گرفت. در مقایسه با وقایع از دست دادن مهار ناشی از مواد سمی یا قابل اشتعال، وقایع از دست دادن مهار ناشی از مواد خورنده تمایل به تأثیر کمتری داشتند. نتیجه این است که دسته بندی آستانه انتشار (TRC ) برای مواد خورنده یک رده پایین‌تر آمده است. تأثیر کلی این است که انتشار اسیدها و بازهای قوی در فضای باز از رده 1 حذف شده و بهTRC-8، کمترین رده خطر برای رده2، منتقل شده است. انتشار اسیدها و بازهای متوسط دیگر به‌عنوان وقایع ایمنی فرآیند رده 2 (PSE ) گزارش نمی‌شوند. اگرچه این امر ممکن است تعداد وقایع گزارش‌شده رده ۱ و رده ۲ را کاهش دهد، اما میزان مواد خورنده آزاد شده را کم نمی‌کند.
تغییرات اضافی در نُسخ به‌روز شده شامل شفاف‌سازی تعریف برای مهار اولیه و مهار ثانویه، هزینه‌های مستقیم، انتشار مواد در فضای داخلی و مکان‌های ناایمن است. این تعاریف به‌روز شده می‌توانند تعداد گزارش‌شده وقایع ایمنی فرآیند را نیز کاهش دهند.
یک تغییر قابل توجه درAPI RP 754 2021، گزارش اجباری وزن‌دهی‌های شدت وقایع ایمنی فرآیند (PSE) رده ۱ است. وزن‌دهی‌های شدت فقط به تعریف تفاوت‌های بین شدت وقایع ایمنی فرآیند رده ۱ کمک می‌کنند. هیچ اجباری در هیچ یک از نشریات CCPS، از جمله این راهنما، وجود ندارد.
ویرایش‌های 2021 CCPS و API به‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که با یکدیگر سازگار(هماهنگ) و مکمل یکدیگر باشند. جزئیات مربوط به تاریخچه توسعه این سَنجه‌ها در هر دو انتشار ارائه شده است. با توجه به اینکه سنجه‌های عملکرد همچنان در حال تکامل هستند، CCPS یک صفحه وب ویژه برای سنجه‌های ایمنی فرایند ایجاد کرده است که شامل لینک‌هایی به منابع تکمیلی مرتبط با سنجه‌های ایمنی فرایند نیز می‌باشد[3] [4] [47].
در صورت مشاهده هرگونه مشکلی در این راهنما که ممکن است نیاز به رسیدگی داشته باشد،CCPS را مطلع کنید[5].
مقدمه مترجم
ایمنی فرآیند یکی از ارکان بنیادین پایداری، قابلیت اطمینان و مسئولیت‌پذیری سازمان‌ها در صنایع فرآیندی به شمار می‌آید. حوادث بزرگ صنعتی در دهه‌های گذشته نشان داده‌اند که اتکا به نتایج گذشته و نشانگرهای صرفاً پیامدی، هرچند ضروری، یادگیری سازمانی و پیشگیری مؤثر از رخدادهای فاجعه‌آمیز را تضمین نمی‌کند. در چنین بستری، نیاز به یک رویکرد نظام‌مند برای پایش، اندازه‌گیری و بهبود عملکرد ایمنی فرآیند بیش از پیش احساس می‌شود. کتاب حاضر با عنوان:
Process Safety Metrics Guide for Leading and Lagging Indicators ,version 4.1,CCPS,2022
با هدف پاسخ‌گویی به این نیاز، چارچوبی عملی و قابل اتکا برای تعریف، انتخاب، استقرار و استفاده مؤثر از نشانگرهای ایمنی فرآیند ارائه می‌دهد.
نشانگر‌ها زبان مشترک تصمیم‌گیری در سازمان‌ها هستند. آن‌ها امکان تبدیل مفاهیم انتزاعی ایمنی به داده‌های قابل اندازه‌گیری، مقایسه‌پذیر و قابل پیگیری را فراهم می‌کنند. با این حال، انتخاب نادرست نشانگر‌ها یا استفاده سطحی از آن‌ها می‌تواند منجر به احساس کاذب امنیت، تمرکز بر نتایج به‌جای علل ریشه‌ای، و در نهایت تضعیف فرهنگ ایمنی شود. این راهنما بر این باور استوار است که ترکیب متوازن و هدفمند نشانگرهای پیشرو (آینده نگر/ پیشگیرانه)
(Leading Indicators) و نشانگرهای پسرو (کنشی/ گذشته نگر) (Lagging Indicators) شرط لازم برای درک واقعی وضعیت ایمنی فرآیند و هدایت اقدامات پیشگیرانه است.
نشانگرهای گذشته نگر تصویری از آنچه رخ داده است ارائه می‌دهند؛ نظیر نشت‌ها، آتش‌سوزی‌ها، انفجارها، تلفات انسانی یا خسارات مالی. این نشانگر‌ها برای پاسخ‌گویی، شفافیت و یادگیری از حوادث ضروری‌اند، اما ذاتاً واکنشی هستند و پس از وقوع پیامدها فعال می‌شوند. در مقابل، نشانگرهای آینده نگر بر فعالیت‌ها، رفتارها، شرایط و کنترل‌هایی تمرکز دارند که پیش از وقوع حادثه قابل مشاهده و مدیریت‌اند؛ مانند: کیفیت ارزیابی ریسک، مدیریت ریسک، وضعیت یکپارچگی تجهیزات، اثربخشی آموزش‌ها، درس‌آموزی از تجربه، مدیریت دانش فرآیند، یکپارچگی و قابلیت اطمینان دارایی‌ها، مدیریت تغییر، و میزان انحراف از حدود عملیاتی ایمن و ... . این نشانگر‌ها امکان مداخله به‌موقع و پیشگیری فعال را فراهم می‌سازند.
هدف این کتاب صرفاً فهرست‌کردن نشانگر‌ها نیست، بلکه ارائه یک منطق یکپارچه برای طراحی یک سیستم سنجش عملکرد ایمنی فرآیند است که با ماهیت ریسک‌ها، بلوغ سازمان، الزامات قانونی و اهداف راهبردی هم‌راستا باشد. در این راستا، کتاب به اصول کلیدی همچون ارتباط نشانگر‌ها با سناریوهای ریسک اصلی، قابلیت اعتماد داده‌ها، سادگی و شفافیت، مسئولیت‌پذیری، و استفاده از نتایج در تصمیم‌گیری مدیریتی می‌پردازد. همچنین بر اهمیت پرهیز از «تورم نشانگر‌ها» و تمرکز بر تعداد محدودی نشانگر معنادار و اثرگذار تأکید می‌شود.
این راهنما با بهره‌گیری از استانداردها و تجارب معتبر بین‌المللی، از جمله رویکردهای مبتنی بر ریسک و چرخه بهبود مستمر، تلاش می‌کند پلی میان نظریه و عمل ایجاد کند. مخاطبان این کتاب طیف گسترده‌ای از مدیران ارشد، رهبران ایمنی، مهندسان فرآیند، متخصصان HSE، سرپرستان عملیات و ممیزان را در بر می‌گیرد. ساختار کتاب به گونه‌ای طراحی شده است که هم برای سازمان‌هایی در ابتدای مسیر استقرار سیستم‌های ایمنی فرآیند مفید باشد و هم برای سازمان‌های بالغ که به دنبال ارتقای کیفیت نشانگر‌ها و تعمیق بینش مدیریتی خود هستند.
در نهایت، پیام محوری این کتاب آن است که ایمنی فرآیند نتیجه شانس یا واکنش پس از حادثه نیست، بلکه حاصل مشاهده مستمر، یادگیری سیستماتیک و اقدام پیشگیرانه است. نشانگرهای آینده نگر و گذشته‌نگر، اگر به‌درستی انتخاب و به‌طور منسجم استفاده شوند، می‌توانند به قطب‌نمایی قابل اعتماد برای هدایت سازمان به سوی عملیات ایمن‌تر، پایدارتر و مسئولانه‌تر تبدیل شوند. امید است این راهنما به خوانندگان کمک کند تا از «اندازه‌گیری برای گزارش‌دهی» فراتر رفته و به «اندازه‌گیری برای یادگیری و بهبود مستمر » و ارتقاء فرهنگ ایمنی دست یابند.
هدف و پاداش، بیشتر از هرچیز امید به خوشنودی پروردگار متعال و همراه و همگام شدن دیگر عزیزانی است که می‌خواهند گره‌ای از مشکلات این جامعه بگشایند. تقاضامندم دانشمندان و علاقه‌مندان، نکات و نظریات ارشادی خویش را در جهت رفع اشکالات اعلام نمایند.
در پایان از مدیریت محترم انتشارات دانش بنیاد جناب آقای مهندس زرویی جهت حمایت و نشر این کتاب تشکر و قدردانی می‌نمایم.
محمد امین موعودی
بهار 1405
فهرست مطالب
پیشگفتار الف
فصل 1 : مقدمه 1
1-1 تعیین و رده‌بندی واقعه ایمنی فرآیند (PSE) 5
1-2 معیار نشانگر عملکرد ایمنی فرآیند 7
1-2-1 درگیر بودن فرآیند2 7
1-2-2 محل وقوع 8
2-1-3 نشت حاد 10
1-3 نمودار گردشی شناسایی واقعه ایمنی فرآیند 12
1-4 کاربرد و استثناها 13
فصل 2 : نشانگرهای عملکرد واقعه ایمنی فرآیند رده ۱ 17
2-1 هدف نشانگر عملکرد واقعه ایمنی فرآیند رده (T-1 PSE) 18
2-2 مقادیر آستانه واقعه ایمنی فرآیند رده۱ 18
2-3 سطوح شدت واقعه ایمنی فرآیند رده 1 18
فصل 3 : نشانکر‌های عملکرد واقعه ایمنی فرآیند رده ۲ 19
3-1 هدف نشانگر عملکرد واقعه ایمنی فرآیند رده2 (T-2 PSE) 20
3-2 مقادیر آستانه شدت واقعه ایمنی فرآیند رده ۲ 20
فصل 4 : گزارش سنجه‌های واقعه ایمنی فرآیند رده ۱ و رده ۲ 25
فصل 5 : رده 3 - نشانگرهای عملکرد شبه حادثه 27
5-1 هدف نشانگر رده 3 28
5-2 تعریف حادثه شبه حادثه ایمنی فرآیند 28
5-3 نمونه‌هایی از رویدادهای شبه حادثه ایمنی فرآیند 29
5-3-1 چالش‌های سیستم‌های ایمنی 29
5-3-2 انحراف یا انحراف شدید فرآیند 31
5-4 مدیریت سیستم رویدادهای شبه حادثه 32
5-5 به حداکثر رساندن ارزش گزارش رویدادهای شبه حادثه 36
فصل 6 : رده 4 - نشانگرهای عملکرد سیستم مدیریت و انضباط عملیاتی 37
6-1 هدف نشانگر رده 4 39
6-2 مدل‌های علیت رویداد/ حادثه 39
6-3 کاهش ریسک‌های ایمنی فرآیند 40
6-3-1 تعریف انضباط عملیاتی 42
6-3-2 تأثیر انضباط عملیاتی بر ریسک 43
6-4 رویکرد لایه حفاظتی 43
6-5 رویکرد ایمنی فرآیند مبتنی بر ریسک 48
6-5-1 نمونه‌هایی از رکن "تعهد به ایمنی فرآیند" 49
6-5-2 نمونه‌هایی از رکن "درک خطرات و ریسک" 50
6-5-3 مثال‌هایی از رکن "مدیریت ریسک" 50
6-5-4 نمونه‌هایی از رکن "درس آموزی از تجربه" 57
6-6 عوامل انسانی 57
پیوست‌ها 61
منابع 141
